インフルエンザ予防接種のお知らせ
- 綜友会トップ
- 新宿ファーストタワークリニック
- インフルエンザ予防接種のお知らせ
予約受付は電子メールにてお願いいたします。
※事業所・健康保険組合との契約により、料金が異なる場合があります。
接種料金１回 4,400円（税込）
予約受付専用：shinjukufirstcl_g@so-you.or.jp
下記をコピーしてご記入のうえお送りください。
フリガナ：
氏名：
生年月日（西暦）:
連絡先電話番号：
メールアドレス：
会社名：
補助制度の利用：なし・あり (東振協) (健康保険組合名称： )
接種希望日：
第一希望 月 日（ ）13:30(例)
第二希望 月 日（ ）
第三希望 月 日（ ）
※水曜午前は接種不可、土曜、日祝日は休診
※希望の時間は下記のいずかれをご選択ください。
9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30
13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30
接種日が決定いたしましたら、こちらよりご連絡差し上げます。
お持ちいただく物
・お名前・生年月日の確認できる身分証（保険証等）
・補助金申請をされる方は、指定された利用券・受診券など
・インフルエンザ予防接種予診票（下記より印刷のうえ、事前に記載してください）
