インフルエンザ予防接種のお知らせ
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【第二臨海クリニック】
予約受付は電話対応のみとなります。
接種料金1回 4,400円(税込)
※事業所・健康保険組合との契約により、料金が異なる場合があります。
お持ちいただく物
・お名前・生年月日の確認できる身分証(保険証等)
・補助金申請をされる方は、指定された利用券・受診券など
・インフルエンザ予防接種予診(下記より印刷のうえ、事前に記載してください)
【新宿ファーストタワークリニック】
予約受付は電子メールにてお願いいたします。
※事業所・健康保険組合との契約により、料金が異なる場合があります。
接種料金1回 4,400円(税込)
予約受付専用:shinjukufirstcl_g@so-you.or.jp
下記をコピーしてご記入のうえお送りください。
フリガナ:
氏名:
生年月日(西暦):
連絡先電話番号:
メールアドレス:
会社名:
補助制度の利用:なし・あり (東振協) (健康保険組合名称: )
接種希望日:
第一希望 月 日( )13:30(例)
第二希望 月 日( )
第三希望 月 日( )
※水曜午前は接種不可、土曜、日祝日は休診
※希望の時間は下記のいずかれをご選択ください。
9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30
13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30
接種日が決定いたしましたら、こちらよりご連絡差し上げます。
お持ちいただく物
・お名前・生年月日の確認できる身分証(保険証等)
・補助金申請をされる方は、指定された利用券・受診券など
・インフルエンザ予防接種予診票(下記より印刷のうえ、事前に記載してください)